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第三章 化脓性眼内炎（第2页）

化脓性眼内炎能迅速而严重地破坏眼组织、损害视功能，如不及时有效地控制炎症，将会造成视力丧失和眼球萎缩的严重后果;若能及早控制可望保留部分视功能。因此，一旦怀疑为眼内炎，即应积极治疗。眼内炎的治疗包括药物治疗和必要时的手术治疗。

1。药物治疗除了局部应用扩瞳剂如1%阿托品外，主要是选用有效的抗生素。

（1）抗生素的选择：由于病原菌的检查需待时日且阳性率较低，因此在明确病原菌之前，可根据上述的病原诊断内容初步选择抗生素。若为初次治疗，一般选用对革兰阳性球菌较敏感的广谱抗生素，如林可霉素、先锋霉素、万古霉素等。若疑为真菌感染，则可选用两性霉素B和达扶康。当病原菌明确后，再根据药敏试验进行调整。

（2）给药途径的选择：①全身用药。由于血-眼屏障，许多药物不能进入眼内。虽然炎症使血-眼屏障受到破坏，但进入玻璃体腔内的药物也难以达到有效的治疗浓度。因此全身用药治疗眼内炎作用可能有限，但可用于防止炎症向眼外发展，在治疗内源性眼内炎控制全身感染方面有着重要意义。因此，现仍常用静脉滴注抗生素。为了减轻炎症对眼组织的损害，往往同时给予皮质激素。②球结膜下或眼球旁注射时绝大部分抗生素难以渗入玻璃体腔内，即使球旁注入较大剂量，也仅少数可进入前房达到治疗浓度，且维持时间短，需每天多次注射。因此这一给药途径主要用于治疗眼前段的炎症，特别适合滤过泡或角巩膜伤口有感染者，不宜作为眼内炎的首选给药途径。③药液滴眼。不少抗生素能很好透过角膜进入前房，其在前房的浓度较球结膜下注射更高，但维持时间短，需频繁点药，而且难以渗入玻璃体内，故局部滴眼也以治疗眼前段的感染为主。④玻璃体腔内注射。将有效剂量的抗生素直接注入玻璃体腔内，是目前治疗眼内炎最常用及有效的给药方式。

2。手术治疗玻璃体腔穿刺注药术：玻璃体腔内注射抗生素首先见于Sallmann的实验研究。他将青霉素注入眼内成功地治愈了实验性葡萄球菌性眼内炎。之后，对许多抗生素在眼内的治疗浓度及其对眼组织的毒、副作用进行了大量的实验研究，已确定了能安全注入玻璃体腔的抗生素不下30种，但常用的仅是少数几种：

每次玻璃体腔内注药剂量（配制成0。2ml溶液）：抗细菌庆大霉素200μg;万古霉素1mg;克林霉素450μg;头孢他定2。5mg;阿米卡星400μg;妥布霉素0。5～1mg;抗真菌两性霉素5～10μg;达扶康100～150μg;激素地塞米松350～400μg。

注意事项：①刺入眼内时，针头应朝向眼球中心;抽吸及注药过程中针头要固定，避免移动而损伤晶状体或视网膜。②注入眼内的药物及剂量应严格控制，以免造成眼内组织的严重损害。若需两种药物，最好分开注入。③抽取玻璃体如不顺畅，系针头被脓液或纤维物堵塞，不能强行抽吸，更忌针头在玻璃体腔内捣动，可改用较粗的针头抽吸，但注药时仍用细针头。④玻璃体切割术后行玻璃体腔内注药者，药物的剂量应酌减，这是因为玻璃体切除后注入的药液很快弥散至视网膜表面可能对视网膜有毒性。

（二）预后

术后或外伤后眼内炎的预后与病原体的毒力有密切的关系。蜡样芽孢杆菌、铜绿假单胞菌、链球菌等所致的眼内炎预后较差，而表皮葡萄球菌、痤疮短棒杆菌所致的眼内炎预后通常较好（表1）。

患者的视力预后与治疗是否及时、正确有密切的关系。早期迅速有效的药物治疗及联合玻璃体切割术，已使一些以往认为视力无希望恢复者恢复了一定的视力。表皮葡萄球菌虽然毒力低，但如果不给予有效治疗，也可导致视力丧失。

化脓性眼内炎中医治疗方法

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化脓性眼内炎西医治疗方法

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五、检查化验

房水和玻璃体采集后应立即分别滴在血琼脂、巧克力琼脂培养皿上，待干后放在CO2培养箱中，于37℃下培养。怀疑真菌感染时，应将标本接种于萨布罗琼脂，于25℃条件下培养。在怀疑厌氧菌时，应选择适合于厌氧菌生长的培养基（如含牛肉汤培养基）进行培养。在进行培养的同时，所取标本应进行革兰染色和吉姆萨染色。对于怀疑真菌感染者，应进行乌洛托品银染色。

如果对患者行诊断性玻璃体切割术，在切除之前所得标本可按上述方法直接进行培养，但在玻璃体切除过程中所得到的标本因被灌注液稀释而影响培养结果。为了提高培养的阳性率，所取标本可通过无菌滤过膜过滤，然后将此膜直接放在合适的培养基上进行培养。

在没有无菌滤过膜时，可将玻璃体切除标本直接接种于血培养瓶中，其阳性率与滤过膜过滤后所得的阳性率相似。但血培养瓶在分离流感嗜血杆菌和痤疮短棒菌苗方面的敏感性较低。此外在血培养瓶发现病原体后对其进行鉴定和确定其对药物敏感性尚需进一步的实验。

标本中病原体较少或以往所用抗生素都可影响培养的结果，因此培养应持续14天以上，以提高培养的阳性率。

超声波检查能了解玻璃体混浊的程度和部位、有无视网膜脱离以及有无球壁或球后脓肿，在眼内炎的诊断与治疗中具有重要作用。整个病程中动态的超声检查，可掌握病情的进展，有助于对治疗效果和预后做出判断。

六、鉴别诊断

此病应与术后无菌性眼内炎相鉴别。眼内异物存留、化学物质的引入（如人工晶状体表面抛光化合物或消毒液的残留）、晶状体皮质或核在眼内残留、复杂的手术操作对眼组织的损伤、患者的易感性（如糖尿病）等都可引起术后严重的眼内炎症反应，甚至前房积脓。此种显著的炎症反应多出现于术后第1天，但一般无严重的眼痛和视力下降，不出现眼睑肿胀和结膜水肿。虽然毒力强的细菌引起的眼内炎也可发生于术后第1天，但绝大多数出现于术后第2天之后，患者往往有严重的眼痛、明显的眼睑肿胀、结膜水肿和显著的视力下降。用糖皮质激素和非甾体消炎药滴眼剂频繁点眼往往可使术后无菌性眼内炎症减轻，但对细菌性眼内炎则无明显效果。

迟发型术后眼内炎则应与晶状体相关的葡萄膜炎（晶状体过敏性眼内炎）、Behcet病性葡萄膜炎、急性前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、结核性葡萄膜炎、梅毒性葡萄膜炎、急性视网膜坏死综合征、Lyme病性葡萄膜炎、眼弓形虫病等相鉴别。